神经外科颅底手术

　　颅底部位解剖结构复杂，有重要的神经和血管穿行其中，因此涉及到颅底部位的手术往往伴随各种风险，无论医生多么有经验，多么知名，如操作不慎就会损伤重要的血管和神经，出现新的神经损伤的症状，严重的可以导致患者死亡。这时就需要我们认真思考手术与风险，并尽可能平衡手术获益与手术所带来的创伤。近年来随着神经外科新技术（如神经内镜技术和脑电监测技术）的进步，微创理念已被神经外科医生所熟知，也在颅底手术领域得到了广泛应用。然而如何正确的理解微创的理念，并在临床实践中真正做到微创是需要每个神经外科医生认真思考的问题，也是颅底手术相关研究工作的核心。我们主要在如下几个方面讨论微创与颅底手术的关系，并提出颅底手术中需要关注的几个问题。

 

　　1、手术显露与微创：对于颅底手术来说，显露是顺利切除肿瘤的金标准，著名的神经外科专家美国巴罗神经外科研究所主任Spetzler就将显露作为颅底手术的第一原则，实际上所有的关于颅底手术入路的研究都是针对显露。然而显露和微创理念有时是相互矛盾的，过多的显露往往伴随着创伤的增加。这就要求术者对于手术区域的解剖有精确的理解和认识，选择正确的手术入路，防止不必要的骨切除或肌肉剥离。如针对枕骨大孔区病变，我们建立了颈静脉结节角，根据这个颈静脉结节角，我们就可以在术前明确进行远外侧入路时是否需要磨除枕骨髁，并在开颅过程中做好准备，从而减少不必要的肌肉剥离，进而降低椎动脉损伤的风险。更重要的是我们的研究提示当肿瘤超过一定大小后，绝大多数远外侧入路不需要磨除枕骨髁，从而为减少不必要的骨切除提供理论依据。另外一个需要注意的问题就是术者对于某一个入路的熟悉程度。如果两种手术入路显露相同，那么术者比较熟悉的手术入路往往创伤较小。在这个方面，我们比较了Kawase入路和乙状窦后入路对于岩斜区和脑干区域的显露，结果显示这两种入路在显露范围上没有大的差异，只是Kawase入路在中颅窝的显露上更有优势。由于绝大多数神经外科医生来说，乙状窦后入路更熟悉，因此我们的研究为颅底医生选择创伤小的手术入路提供了实验基础。还有一个我们必须注意的问题就是微创并不意味着手术切口小，而应该是对重要的神经血管的损伤小，对患者的生存质量损伤小，这在下面会详细论述。

 

　　2、手术自由度与微创：手术自由度顾名思义是手术操作的灵活程度，在某种程度上手术自由度是和手术显露程度成正比的。然而随着神经外科手术器械的进步，特别是手术机器人的应用，在狭小空间内手术自由度的局限性问题得到了弥补。在这方面体现比较充分的就是神经内镜技术，目前神经内镜技术已经广泛应用于颅底手术，由于观察镜头内移贴近病变部位，因此观察范围得到巨大的提升，实际上这也是显露范围的提升，然而由于空间狭小，手术自由度有限。近年来较多的带角度的手术器械的出现极大的提升了神经内镜手术的操作性，也使神经内镜在颅底领域应用的适应症得到了扩展。然而我们提倡神经内镜技术在部分颅底病变中的应用的同时，应该警惕神经内镜技术手术适应症的盲目扩展，特别是对于一些常规神经外科技术能够很好解决的病变，如溴沟脑膜瘤，鞍结节脑膜瘤，眼动脉动脉瘤等。毕竟成熟的手术应该最大限度的降低创伤的风险，而内镜手术相对较差的可控性以及脑脊液漏的风险和相关生存质量的下降，使其虽然能够切除某些病变，但作为某些颅底病变的常规手术仍有较远距离，应采取谨慎的态度，避免误导患者，在选择手术入路时，减少创伤的风险应是我们的第一考量，有时‘能做’并不代表‘应该做’。

 

　　3、患者生存质量与微创：微创理念最终实际上是针对患者生存质量，生存质量涉及范围广泛，因此研究者针对不同病变设计了较多的生存质量量表。这就需要我们在临床上广泛应用这些量表对患者进行评估。鞍区巨大病变手术切除往往严重影响患者生存质量，通过生存质量量表的评估我们发现，与其他手术入路如经翼点入路相比较，经纵裂入路可以良好的显露肿瘤，并减少对于脑组织的牵拉和损伤，从而明显减轻手术对于患者生存质量的影响，减少了手术并发症。与额下或翼点入路相比较，虽然经纵裂入路皮切或骨切较大，但由于其对于患者的生存质量影响小，因此我们认为这个入路是微创的。对于神经内镜经蝶垂体瘤手术，我们比较了单鼻孔和双鼻孔手术，结果显示，对于绝大多数垂体瘤，经单鼻孔的神经内镜手术就能够完整切除肿瘤，由于单鼻孔神经内镜手术能够最大限度的保持鼻腔结构的稳定性，减少手术并发症，因此对于绝大多数垂体瘤手术，我们应该采用微创的单鼻孔神经内镜入路。

 

　　4、神经外科手术与微创的平衡：对于颅底手术来说，微创理念要求我们面对一个病变时，首先要考虑的是这个病变是否需要手术，而不应对一切病变均盲目的进行手术切除，实际上某些病变可能长时间维持不变，甚至在观察的过程中减小。对于部分病变如海绵窦海绵状血管瘤，更微创的放射治疗可能比手术治疗更有效。如果病变需要手术，我们需要考虑的则是如何平衡手术效果与手术创伤，尽可能的使手术效果超过手术创伤，而不应使手术创伤大于手术效果。我们应尽可能延长患者具有良好生存质量的时间，选择正确的手术时机和手术方法，避免过度手术。

 

　　总之，颅底手术的微创理念应以患者的生存质量为主要考量，并以此为基础选择适当的对患者创伤小的治疗方法，在选择手术方法时主要考虑的应是显露和手术自由度，并尽可能选择熟悉的手术入路，切忌盲目扩大手术适应症，包括一些新技术的手术适应症。