布谷医生
新型口服抗凝药的比较和常见问题有哪些？
发布时间：2020-08-29 21:02:36浏览：次
新型口服抗凝药（NOACs），或称口服直接抗凝药（DOACs），目前临床上在静脉血栓栓塞（深静脉血栓、肺栓塞）的预防和治疗以及房颤预防卒中的应用越来越广泛。目前国内上市的有达比加群和利伐沙班。新型口服抗凝药相对于华法林的优势在于应用固定剂量（每天1～2次）、不需要监测凝血功能、药物相互作用少、不受食物影响。
一般问题：
问：新型口服抗凝药可以与食物同服吗？
答：达比加群胶囊应与饭同服，不能破坏胶囊。利伐沙班应进餐时服用以增加吸收，药片可以粉碎与软食同服。阿派沙班可以进餐时服用，也可以不在进餐时服用。
问：服用新型口服抗凝药时有什么食物或饮料不能吃吗？
答：与华法林不同，服用新型抗凝药物没有食物禁忌。西柚汁可以影响很多药物代谢，但是对新型口服抗凝药也没有明显的影响。一般来说，服用新型口服抗凝药时少量饮酒也是允许的（例如一杯红酒）。
问：如果开始服用新型口服抗凝药时出现胃部不适怎么办？
答：开始服用达比加群时大约10％的患者出现胃部不适，利伐沙班相对少见。进餐时服药可能减少胃部不适的几率，而且几天后常自行减轻。抗酸药物也许有一定作用，但是还缺乏相关的研究。
问：新型口服抗凝药可以放在自己的小药盒里吗？
答：利伐沙班和阿派沙班可以将一周或一个月的量放在小药盒里。达比加群在服药前应保存在原包装里，如果放在药盒里不要打开泡罩包装。
问：如果一次忘记服药怎么办？
答：如果一天忘记服药，第二天不能加倍服用。对于房颤患者来说，如果忘记服用一次的药物，下次继续服用常规剂量即可。然而，如果静脉血栓栓塞前三周每日两次服用利伐沙班时，漏服的药物应该尽快补上，以保证当天服用了2次15mg的利伐沙班。
问：患者需要牙科处理怎么办？
答：对于需要一般牙科处理（例如洗牙或拔牙），新型口服抗凝药可能不需要停用；一般操作前后可以应用氨甲环酸漱口。或者操作前一天停用新型口服抗凝药，操作后当天晚上开始恢复使用。对于其他操作后手术，需要专业医生的指导。
问：对于人工心脏瓣膜的患者效果如何？
答：新型口服抗凝药不用于治疗心脏机械瓣膜患者。对于生物瓣合并房颤或静脉血栓栓塞患者，可以应用新型口服抗凝药。
新型口服抗凝药和其他药物合用的问题：
问：止痛药可以和新型口服抗凝药合用吗？
答：临床中常用的一类止痛药叫非甾体类抗炎药（NSAID），这类药物尽量避免长期与新型口服抗凝药合用。但是对于急性关节痛等情况，短期（如3～5天）的联合应用是允许的。对于关节痛、头痛、感冒、流感等，应用对乙酰氨基酚比NSAID安全。如果确实需要长期联用，应特别请教一下专业医生。
问：服用新型口服抗凝药时有其他避免合用的药物吗？
答：对于达比加群，胺碘酮、唑类抗真菌药增加血药浓度，利福平降低血药浓度。对于利伐沙班，唑类抗真菌药、克拉霉素增加血药浓度，抗癫痫药（如苯妥英、卡马西平）、利福平降低血药浓度。对于阿派沙班，可能类似利伐沙班。
问：中草药或保健品对于新型口服抗凝药有无影响？
答：避免服用圣约翰草，没有发现其他中草药的影响。
患者的监测和随访：
问：服用新型口服抗凝药的患者需要定期临床随访吗？
答：是的。长期治疗的患者最少6～12个月随访一次。需要评估有无出血并发症，评估血栓栓塞的风险，评估出血并发症的风险，以及评估肾功能。这些因素决定是否需要调整新型口服抗凝药的剂量以及是否需要从一种新型口服抗凝药调整为另一种或华法林。另外，随访还可以评估患者用药依从性，评估合并用药，以及需要操作时是否要暂时中断治疗。
问：患者需要常规检查凝血功能吗？
答：不。
问：患者需要常规检查什么血液指标吗？
答：是的。每6～12个月要检查肾功能，肾功能的变化决定用药剂量，或是否需要调换药物。
问：原来服用华法林，现在要改成新型口服抗凝药怎么换？
答：停用华法林后，要等INR降至2.0或2.0以下再开始服新型口服抗凝药。
服用新型口服抗凝药患者的一些紧急问题：
问：患者发生急性缺血性卒中时怎么办？
答：处理与其他缺血性卒中患者类似。合适的患者应考虑溶栓（特别是末次服用新型口服抗凝药已经过去12～18小时后）。考虑合用抗血小板药物。这种情况应考虑专家间会诊。
问：患者发生急性冠脉综合征时怎么办？
答：处理与其他急性冠脉综合征患者类似。建议专家间会诊。
问：患者发生严重创伤或严重出血时怎么办？
答：重点在于支持治疗和出血原因的处理。建议专家间会诊。
新型口服抗凝药的比较：
问：有没有研究比较各种新型口服抗凝药？
答：没有直接比较的随机临床试验。目前的所有研究都是各种新型口服抗凝药和华法林等传统抗凝药物的对比。
问：对于房颤患者，哪种新型口服抗凝药效果最好，最安全？
答：各有优缺点。选择时根据血栓风险、出血风险、合并症（卒中史、肾功能不全等）考虑。
可以根据下列特点考虑：
对于卒中高危（CHADS2至少3分）或有卒中史的房颤患者，可以应用达比加群150mg每日两次，利伐沙班20mg每日一次，阿派沙班5mg每日两次。
对于出血高危的房颤患者，可以应用阿派沙班5mg每日两次，达比加群110mg每日两次。
对于高龄（80岁或更高）患者伴肾功能减退（CrCl<50mL/min），可以应用阿派沙班2.5mg每日两次，利伐沙班15mg每日一次。
需要说明的是并不限于上述方案，具体情况应听从专业医生的建议。
问：对于静脉血栓栓塞患者，哪种新型口服抗凝药效果最好，最安全？
答：没有直接比较的临床试验。
问：肾功能减退的患者怎么用药？
答：达比加群：
CrCl>50mL/min时，应用150mg或110mg每日两次，每12个月复查CrCl。
CrCl30～50mL/min时，应用110mg或150mg每日两次，每6个月复查CrCl，在患急性病时也要复查CrCl。
CrCl<30mL/min时，尽量不用。
利伐沙班：
CrCl>=50mL/min时，20mg每日一次，每12个月复查CrCl。
CrCl30～49mL/min时，15mg每日一次，每6个月复查CrCl，在患急性病时也要复查。
CrCl<30mL/min时，尽量不用。
阿派沙班：
CrCl>50mL/min时，5mg每日两次，每12个月复查CrCl。
CrCl25～50mL/min时，5mg每日两次，如果下列情况具备两点时减量为2.5mg每日两次：1）肌酐>=133umol/L；2）年龄>=80岁；3）体重<=60kg。每6个月复查CrCl，在患急性病时也要复查。
CrCl15～24mL/min时，缺乏临床资料。
CrCl<15时，尽量不用。
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范军
