逆行撕裂的STANFORD A型主动脉夹层的腔内治疗

　　【摘要】目的探讨腔内修复术治疗逆行撕裂的StanfordA型夹层的可行性。方法：回顾性分析北京大学人民医院自2003年3月至2014年12月采用腔内修复术治疗的35例逆撕StanfordA型夹层的临床资料。男33例，女2例，年龄(46±9)岁。急性期29例，亚急性期2例，慢性期4例。夹层破口32例位于左锁骨下动脉以远，1例位于左锁骨下动脉与左颈总动脉之间，2例位于无名动脉与左颈总动脉之间。结果：35例患者均成功采用覆膜支架封堵夹层原发破口，I型内漏3例(8．5％)。同术期死亡患者2例(5．7％)，1例(2，9％)发生一过性轻瘫，1例(2．9％)双烟囱患者术后第5天发生假腔供血肾动脉栓塞。随访31例(88．6％)，随访时间1—107个月，平均(41±19)个月。随访期问所有患者主动脉重塑良好，升主动脉无新发破口，烟囱支架及弓部桥血管通畅。结论：腔内修复术是逆撕StanfordA型夹层的一种安全、可靠的治疗方法。

　　【关键词】主动脉疾病；血管成形术；逆行撕裂；烟囱技术

　　讨论

　　一、RAAD治疗方式的选择

　　关于逆撕StanfordA型夹层的治疗，目前仍存在争议。Kaji等认为升主动脉假腔血栓化的患者可以保守治疗，未血栓化的应行手术治疗，目前开放手术是StanfordA型夹层的标准治疗方案，随着手术技术、体外循环技术、麻醉技术的进步，开放手术预后取得了一定的改善，但是对于逆撕的StanfordA型夹层或壁间血肿，由于需要大范同的主动脉置换，手术方式复杂．难度大，风险较高。Kaji等报道逆撕StanfordA型夹层开放手术围术期死亡率为15％。

　　逆撕StanfordA型夹层或壁间血肿，其主要的手术方式包括以下3种：(1)升主动脉+弓部置术，对于破口位于左锁骨下动脉以远的夹层由于未完全封堵夹层破口．其远端夹层继续发展后果严重。(2)降主动脉夹层修复+升主动脉及主动脉弓置换．手术范围大，常规的正中开胸或侧开胸均无法完成手术，难度高，风险较高。(3)升主动脉、弓部置换+降主动脉象鼻支架技术是逆撕StanfordA型夹层或壁间血肿可行的一种治疗方案．但是深低温体外循环、心脏停跳等因素，仍会对机体造成较大的创伤。Sun等报道此类手术术后30d死亡率为6.06％，围术期存在心包填塞、心力衰竭、急性心梗等并发症的发生。Keiji等报道44例逆撕A型夹层手术治疗，死亡4例(9．1％)。

　　随着腔内技术的进步，为这一类疾病提供了一种新的治疗选择。由于其创伤小，安全性高，使得其相对传统开放手术优势明显。对于逆撕StanfordA型夹层，如不合并心包填塞、重度主动脉瓣返流(≥3级)且夹层未累及冠状动脉时可考虑行腔内修复治疗。国内外关于RAAD的腔内治疗，早期结果令人满意。我中心自2003年开始采用腔内修复手术治疗逆撕StanfordA型夹层，围术期死亡率5.7％．无严重并发症发生，随访期间所有患者假腔血栓化良好。

　　二、RAAD腔内治疗应注意的问题

　　对于RAAD患者．应通过术前CTA及术中造影反复明确升主动脉是否存在破口及升主动脉假腔是否存在活动血流。需要注意的是断层CT上假腔内没有增强不等于假腔内血栓形成．本组1例患者术前CTA示升主假腔无增强，术中导管误入升主假腔，造影证实假腔是存在的。RAAD虽然没有传统意义上的瘤颈，我们可以将裂口前方的血管作为瘤颈。由于近端锚定区亦被夹层累及，因此无法准确测量真腔直径。我们通过横断面测量多个层面的多个径线，并结合二维和三维重建影像做初步判断。在此基础上参考术中正位和斜位造影测量的数值．如果两者误差较大，则采用折中方案。

　　支架的放大率通常按进口支架10％～15％。国产支架20％的标准选择。过大的支架存在过强的径向支撑力有导致近端支架相关的新破口可能，因此径向支撑力更小的支架可能更为合适。多数逆撕StanfordA型夹层破口位于左锁骨下动脉以远(本组病例91．4％)，腔内治疗的技术难度相对较低。部分患者因近端锚定区需重建左锁骨下动脉、左颈总动脉，甚至无名动脉。对破口位于小弯侧的主动脉夹层可选择烟囱支架重建。如破口位于靠近弓上分支开口的大弯侧，植入烟囱支架内漏风险较高，可考虑行搭桥术，建立解剖外旁路，重建主动脉弓部分支动脉。

　　三、RAAD手术时机的选择

　　关于手术时机的选择上，有学者认为急性期患者的血管壁及撕裂的内膜片质地较糟脆，而慢性期这些组织将变得比较稳定，有利于血管壁对支架型人工血管的耐受．因此建议保守治疗2～3周后于亚急性期行TEVAR，以降低并发症发生概率。但是逆撕StanfordA型夹层由于累及升主动脉，极其凶险。有文献报道假腔内流量大的逆行撕裂的A型夹层保守治疗死亡率可以告达43％。保守治疗期间，患者存在病情加重风险。2014年VIRTUE临床实验最新结果表明，对于TEVAR手术而言，急性期及亚急性期手术对于主动脉重塑并无差别，慢性期重塑较差。因此我们建议RAAD一旦诊断明确应尽早手术治疗。

　　四、争取尽可能长的瘤颈

　　本组死亡的患者中一例术中存在I型内漏，推测死亡可能与此有关。考虑到升主动脉本身存在病变。破口封堵不严可能导致假腔内持续血流灌注，升主血肿可能最终演变为典型夹层，因此治疗中应积极争取尽可能长的瘤颈，一次封堵完全，彻底中断病理进程。为此可以采用单烟囱、双烟囱、甚至三烟囱等方法，或采用弓上分支搭桥去分支，再完全封堵第一破口。

　　支架前造影，左侧优势椎动脉

　　采用双烟囱技术获取更长瘤颈达到彻底封堵效果

　　结论：

　　TEVER手术是逆撕StanfordA型夹层的一种安全、可靠的治疗方法，可以在合适的病例中选择使用。对于此类患者，急性期手术可能更为安全。