一例复杂主动脉夹层的治疗

　　近日我们接诊了一个61岁外地男性患者，他是以突发胸腹部撕裂样疼痛，于21天前在当地医院就诊。当地急查CT血管造影，发现是主动脉夹层III型，将影像资料发来会诊，发现的确是降主动脉夹层，但内脏动脉以下主动脉扩张达到7cm，而且肾动脉一下无论是真腔还是假腔都是闭塞的。

　　图1.腹主动脉扩张超过7cm，瘤腔闭塞无造影剂进入

　　图2.二维重建上看III型夹层，肾下腹主动脉闭塞

　　图3.三维重建片显示腹主动脉和双髂动脉闭塞，双侧股动脉经侧枝显影

　　一般而言国人的肾下腹主动脉口径大多不到20mm，扩张直径超过正常血管口径1.5倍，也就是30mm就诊断为腹主动脉瘤。动脉瘤直径达到5cm破裂的几率就大大增加，不处理的话平均生存期只有17个月。由于其一旦破裂，抢救成功几率低，因此也被大家成为肚子里的炸弹。而此例患者腹主动脉段口径已经达到7cm，应当处理，同时降主动脉又存在夹层，也是个要命的病。降主动脉夹层一般可以通过微创植入覆膜支架的方式进行治疗，但此患者腹主动脉和髂动脉是闭塞的，没有介入治疗的通路。面对这样一个病例，我们也感觉难度很大。

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　　好在当地医院有多年治疗夹层的经验，立即给与对症降压治疗稳定病情。之后转来我院。

　　入院后完善常规检查的同时我们制定了一个手术方案，决定先尝试从上肢开通闭塞的腹主动脉到一侧股动脉，之后经股动脉通路完成降主动脉夹层破口封堵，再对腹主动脉采用主髂单侧腔内封堵，配合双侧股股动脉人工血管转流。

　　图4.术前制定的手术方案

　　手术如期开始，经左肱动脉穿刺，造影发现肾下腹主的残余真腔段较术前测量明显纤细。导管导丝和长鞘配合，经肾下腹主动脉真腔艰难通过到达左侧股动脉，用6mm口径球囊扩张后，造影股深动脉有充盈缺损，考虑有血栓脱落。拟切开左股动脉，完成腔内治疗和取栓，同时股股动脉人工血管转流。但此时患者血压升高，考虑到麻醉风险，决定保留通路，二次再行手术。

　　图5.用6mm口径球囊对主髂闭塞段进行扩张

　　图6.导管到达股动脉

　　导管留置第二天患者出现面色潮红，畏寒发热，考虑到不排除菌血症，立即撤除导管，给与抗感染治疗。稳定数日后重新审视手术方案，患者虽然主髂动脉闭塞，但没有下肢缺血的表现，考虑修改原手术方案，放弃一期股股动脉转流。

　　二次手术首先切开左肱动脉，经左上肢送入导管，造影见腹主动脉原闭塞段已经出现一段显影，但远侧还是闭塞。导丝导管配合比第一次容易到达左股动脉，局麻下切开显露左股动脉，给肝素后阻断，切开股动脉，取出导丝，如此建立起从股动脉到胸段真腔的通路。用8mm和10mm口径球囊扩张后，决定采用较短的覆膜支架封堵胸段破口，以降低截瘫的可能。送入戈尔34mm*10cm支架，定位释放，破口被完全封堵。

　　图7.二次手术时造影见腹主段已经有一部分显影

　　图8.导管导丝到达股动脉较顺利，经股动脉切口取出导丝

　　图9.经股动脉导丝送入8mm口径球囊对主髂动脉段进行扩张

　　图10.经左股动脉送入覆膜支架

　　图11.支架释放后造影，胸段假腔消失

　　腹主动脉段EXCLUDER16mm*14.5mm*14cm接16mm*12mm*14cm覆膜支架完成主髂单侧封堵，术后造影效果满意。

　　图12.肾下腹主动脉支架放置在原有的真腔残端

　　图13.远侧覆膜支架到达髂外动脉股动脉移行部

　　术后患者顺利康复，自觉腹部不适完全消除，未出现明显下肢缺血表现，拆线后出院。

　　主动脉夹层和腹主动脉瘤都是血管外科的严重危及生命的疾病，都和高血压动脉硬化或遗传缺陷等因素有关，典型的主动脉夹层发病症状是转移或扩展性胸腹疼痛。腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人，男多于女，常见的病因有动脉粥样硬化，其他少见病因包括动脉中层囊性变性、感染、结缔组织病等。常见致病危险因素包括：吸烟、高血压、高龄，男性。我们无法控制年龄的增长，所以日常生活中药注意戒烟、控制血压，60岁以上每年常规查体，要注意对腹主动脉进行超声扫描。腹主动脉瘤大多无症状，一些患者是偶然发现腹部有个随心跳搏动的包块。一部分患者出现腹部或腰部疼痛，这往往是动脉瘤即将破裂的表现，要及时就医。