结核病现代治疗原则

　　60年代末及70年代初，化疗在结核治疗中的主导地位已经确立下来，此后二十多年间，这一观点在世界范围内得到了一致认同，并强调化疗必须遵守的原则。在我国，这些原则被概括为“早期、联合、规则、适量、全程”，而联合和规则是其核心。

 

　　1、短程治疗

 

　　（1）确定最短程方案：以链霉素、异烟肼、对氨水杨酸、氨硫脲为代表的标准化疗方案，全程18—24个月，由于用药时间长，药物毒副作用多，患者难以坚持而影响疗效。高效杀菌药物利福平的应用为短程化疗提供了药物基础，70年代中期东非2英国医学研究会对为期6个月的短程化疗进行大量对比研究表明，联用利福平的短程方案对活动性结核非常有效，与标准化疗方案无差别。短程化疗必须使用≥2种的杀菌剂。临床实验发现，所有短于6个月的化疗方案均由于高复发率而宣告失败，因此结核病治疗最短不得<6个月。

 

　　（2）替代链霉素的短程方案：早期结核治疗的短程方案均包括链霉素，为了克服长期深部注射该药带来的诸多不适，东非2英国医学研究会进行了另外一项为期6个月的实验表明，异烟肼、利福平联用与加用链霉素比较，1年期复发率从5、0％降至2、0％,但这种优势在加用链霉素所带来的诸多不便抵消下变得微乎其微，故巩固阶段可以不用链霉素。英国胸科协会报道，对为期6个月，全程应用异烟肼、利福平的两个方案进行比较，一组前2个月加用吡嗪酰胺和链霉素，另一组加用吡嗪酰胺和乙胺丁醇，经24个月随访，前组复发率为1/125,后组为3/132,从细菌学上讲，治愈率几乎达100％,提示吡嗪酰胺+乙胺丁醇可以替代吡嗪酰胺+链霉素。

 

　　（3）间歇疗法：试管内实验发现，结核菌接触不同抗结核药物后，在一定时间内暂时停止生长繁殖，称“延缓生长期”，此期内结核菌对药物不敏感，度过此期后结核菌又开始生长繁殖并恢复对药物的敏感性。结核菌生长延迟理论的建立为间歇治疗提供了理论依据。80年代在香港进行了包括约900例为期6个月的间歇化疗，结果6个月后仅1例治疗无效，5a期随访复发率极低：所有含有吡嗪酰胺的方案复发率1、0％—4、0％,表明间歇疗法具有可行性。

 

　　（4）目前短程方案：6个月间歇疗法被认为是目前最简便有效的短程治疗方案，并且是目前美国胸科协会及美国疾病控制中心推荐的结核病化疗方案的基础。

 

　　2、早期治疗

 

　　初治病例不论病情轻重，因从未用过抗结核药物，其结核菌对抗结核药物均敏感。另外早期活动性病灶中结核菌生长繁殖活跃，药物能发挥最大杀菌作用，使痰菌迅速转阴，缩短传染期。另外早期治疗可以避免肺组织严重破坏，不留或少留后遗症。

 

　　3、确保患者坚持服药

 

　　化疗疗程越长，患者依从性越差，即使在短程化疗时，因药物副作用、症状的迅速改善而使患者难以按照方案坚持服药。不规律用药或单一用药往往导致耐药菌产生，近期美国的一些城市中结核病流行的特征性菌株往往是一些耐药菌株。为了保证化疗方案的贯彻执行，一方面需要对患者进行系统的卫生知识宣传教育，另外建立相应的卫生监督机构，进行强化期督导或全程管理。近年出现一些抗结核药物的复合制剂（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺和异烟肼+利福平），使用方便，有助于提高患者依从性。