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神经根型颈椎病诊断要点有哪些？
发布时间：2020-08-21 13:44:49浏览：次
神经根型颈椎病（Cervicalspondyloticradiculopathy，CSR）是颈椎病各类型中诊断明确、临床常见的类型。它是颈椎椎间盘间盘组织退行性改变及其继发病理改变刺激、压迫脊神经根，并出现相应节段的上肢放射性疼痛、麻木等临床表现者。
1、症状和体征：
症状发作过程可为急性或慢性，急性发作者年龄多在30～40岁，常发生于颈部外伤之后数日或以往有颈部外伤史。症状以疼痛为主，表现为剧烈的颈痛及颈部活动受限，颈痛向肩、臂、前臂及手指放射，同时可有上肢无力及手指麻木。疼痛严重时患者甚至无法入睡。而病程表现为慢性者多系由急性发展而来，相当一部分患者为多根神经根受累。年龄多高于急性发作患者，表现为颈部钝痛及上肢放射痛，并可有肩胛部麻木感。常见诱因有劳累、受寒、搬运重物等。
症状可为一侧性或两侧性，通常为单根神经根受累，也可由多节段病变致两根或多根神经根受累。颈椎病变主要见于颈4～5节段以下，以颈5、颈6与颈7神经根受累最为多见。
颈痛是颈椎疾患最为常见的临床症状，但并非神经根型颈椎病所特有。神经根型颈椎病的疼痛可向肩部及肩胛骨内侧放射，也可伴有颈椎活动受限、椎旁肌肉痉挛以及椎旁压痛等，同时常伴有头痛。疼痛的原因目前尚不明确，可能与颈椎椎间盘纤维环及韧带中非特异性感觉神经受到刺激有关，也可能与椎旁肌肉痉挛有关或继发于小关节的骨性关节炎，还可能与椎间盘引起的自身免疫性反应及炎症反应有关。
根性痛是神经根型颈椎病最重要的临床表现，有时甚至是唯一的临床表现。由于多为单根神经根受累，疼痛常局限于颈、胸或上肢某一特定区域。颈椎旋转、侧屈或后伸可诱发根性痛或使其加剧。
常用的检查有：
（1）Spurling试验：也称椎间孔挤压试验，使患者头侧屈向患侧同时后仰，检查者用双手自患者头顶向下按压，诱发或加剧患侧肩部及上肢疼痛时为Spurling征阳性。
（2）Jackson试验：检查者一手扶持患者头部将其屈向健侧，同时以另一手向下压迫健侧肩部，诱发或加剧患侧肩部及上肢疼痛时为Jackson征阳性。
（3）上肢伸展试验：又称臂丛牵拉试验，使患者头部侧屈向患侧并稍后仰，同时维持上肢于伸肘伸腕位，外旋肩关节诱发或加剧患侧肩部及上肢疼痛麻木时为阳性。
病变时间长者可以出现肌力减退与肌萎缩，据Henderson和Hennessy统计一组846例神经根型颈椎病结果，肱三头肌、肱二头肌、三角肌及手内在肌受累的病例分别为37％、28％、1。9％和0。6％，共有68％的患者有不同程度的肌力减退。肌力减退程度较轻时对上肢运动影响轻微，病程进展缓慢时受损肌肉的功能尚可被其他肌肉代偿，患者常不易察觉，因此系统详细的体检对于诊断具有重要意义。
腱反射有时可减弱，体检时应注意两侧对比。
2、影像学检查：
2.1X线平片：正位片可见钩椎关节（Luschka关节）关节骨刺形成。侧位片示椎间隙变窄，椎体前、后缘骨刺形成，颈椎生理前凸可减小或消失。斜位片上钩椎关节及关节突关节的骨关节炎表现则更为清晰。这些改变可随年龄增加愈加明显，以颈4～5最为多见。
根据颈椎屈曲/伸展侧位片可对颈椎稳定程度进行判断。其判断依据主要有二：（1）椎体水平移位大于3。5mm；（2）相邻两椎间隙成角相差大于11°。
2.2脊髓造影：正位、侧位及斜位片上均可显示病变节段神经根的充盈缺损。正位片所示充盈缺损偏向患侧，而在斜位片充盈缺损更为明显。由侧位片观充盈缺损位于前方，与椎间盘水平相一致，但程度较轻。一般不能很好显示椎间孔内压迫。
2.3椎间盘造影：注入造影剂后椎间盘呈不规则影像，造影剂向四周弥散，甚至可漏入Luschka关节以至椎管内。造影剂注入时应注意患者的疼痛反应是否与临床症状相同，并要求与邻近关节对比。一般用于判断椎间盘源性疼痛。
2.4CT扫描：突出的椎间盘组织呈密度增高影，而CT显示椎间孔的骨性结构尤其出色。遗憾之处是神经根与椎间盘及黄韧带等在密度上差别似不如腰椎明显，CT脊髓造影可弥补这一不足。
2.5MRI：颈椎椎间盘的信号一般要强于腰椎，其中央的髓核信号明显强于周围纤维环。脊髓组织信号为中等强度，其周围的脑脊液及硬膜囊信号较低。在T2加权图像上，椎间盘的信号较T1加权像明显增强，退变后的椎间盘信号则明显降低。MRI可较为准确地显示突出的颈椎椎间盘组织对神经根的压迫，其中以轴位像更具诊断价值。但在Luschka关节增生肥大时与突出的椎间盘在T1加权像上较难区分。
3、神经根型颈椎病的诊断要点：
①颈痛伴上肢放射痛；②受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退；③臂丛神经牵拉试验或椎间孔挤压试验阳性；④颈椎X线可见椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙椎间孔变小；⑤MRI、CT显示椎间盘突出、椎体后骨刺及神经根管变窄，脊神经根肿大。
此外，在各自不同的部位还可以有感觉减退或过敏、肌肉萎缩或肌腱反射减弱等表现。上肢肌力减弱为运动神经受损引起的症状，表现为病人持物时费力，部分病人持物时易脱落。肢体骨骼肌由2根以上的神经共同支配，单独神经受损表现为轻度肌力减弱，主要的神经根受累可出现明显的运动功能障碍。
颈椎间盘退变后向侧后方突出或钩椎关节出现增生骨刺，可刺激压迫相应节段的神经根，并出现相应的临床表现。不同颈椎病变的节段可刺激或压迫不同的神经根，从而产生不同的表现，其各自具体的临床表现如下：
颈椎3－4间隙以上的病变，可刺激或压迫颈3或颈4神经根，病人常感脖子痛，串向头枕部，风池穴附近可有压痛，枕部皮肤可有麻木感。但一般颈椎3－4间隙以上节段出现退变发生颈椎病者较少见。
颈椎4－5间隙病变，可刺激或压迫颈5神经根，病人常常感到疼痛经肩顶部，肩胛骨内缘上部、肩部、放射至上臂外侧，很少到前臂。医生检查时，可发现肩部及上臂外侧可有痛觉过敏或痛觉减退区，上臂外展、上抬的三角肌肌力减退，严重者可发现肩部的三角肌、斜方肌及冈上肌的肌肉萎缩，直视下可以发现上述肌肉萎缩后，失去正常丰满的外形而塌陷。
颈椎5－6间隙的病变，可刺激或压迫颈6神经根，病人除颈部、肩月甲骨内缘、肩部、前胸部及前臂桡侧（前臂的拇指侧）疼痛、麻木外，还可放射到上臂外侧、前臂桡侧（前臂的拇指侧）以及拇指和食指。医生检查时，可发现上臂外侧、前臂桡侧（前臂的拇指侧）以及拇指和食指痛觉过敏或减退；屈肘力量（肱二头肌力）较弱，肱二头肌腱反射减退。可发现肱桡肌腱反射减弱或消失；严重者可出现肱二头肌肌肉（即上臂前边的肌肉）萎缩。
颈椎6－7间隙病变，可刺激或压迫颈7神经根，病人感疼痛沿颈肩上臂放射至前臂背侧、食指及中指。医生检查时，可发现患者食指及中指痛觉过敏或减退，伸肘力量减弱，肱三头肌腱反射减弱或消失；伸腕与伸指肌力有时也可减弱。
颈椎7与胸1间隙的病变，可刺激或压迫颈8神经根，病人疼痛在颈部、肩部、肩胛骨内下缘，并常沿上臂内侧和前臂尺侧（即前臂的内侧或小指侧）放射至无名指和小指，手的精细活动功能障碍较大。医生检查时，可发现患者小指及无名指痛觉过敏或减退，食指、中指、无名指与小指屈曲以及分开与并拢的力量常有减弱，严重者可见手部肌肉萎缩明显，一般无腱反射改变。
4、临床分期：
①急性期：也称为炎性水肿期。临床主要表现为：颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。
②慢性期：也称为缺血期。临床主要表现为：颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。
③恢复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。
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李红冬
副主任医师深圳市宝安区人民医院2023-11-18
