输尿管膨出咋办？

　　输尿管膨出(ureterocele)

 

　　输尿管膨出是指输尿管在进入膀胱处被粘膜覆盖住，形成一个囊肿。通常这个囊肿的顶端有个非常小的洞，尿液虽然可以慢慢渗出，但阻塞严重，引起同侧泌尿系统扩张(输尿管积水，巨输尿管，甚至肾积水)。这种畸形女孩较常见(男：女=1:4)，左侧较常见，也有影响双侧的(10％)。输尿管膨出大多(80％)起源于重复肾上半肾。没有重肾的(单一系统)症状发现可能推迟的成人年龄段。

 

　　症状

 

　　如今很多一部分是产前B超发现的(约三成以上)。输尿管膨出会引致同侧的泌尿系统阻塞，导致肾盂积水，巨输尿管。那些脱垂的输尿管膨出会导致尿滁流。流水不腐，户枢不蠹。反之，一旦泌尿系统不通常，便会尿路感染，甚至结石，脓毒症。孩子的表现可以是尿急，失禁，高烧，呕吐，或排尿困难。

 

　　体检有时可以看到女孩的输尿管膨出脱垂(cecoureterocele)。摸到膀胱尿滁流，甚至肾积水或肾脓肿的压痛。有的会引致尿失禁或尿急。

 

　　影像学检查

 

　　做这些检查的目的是确立是否有重复肾，泌尿系统是否阻塞，每侧的肾功能有多少。只有清楚这些事实后，加上临床症状(感染的频率)，才能均衡各种因素的利弊，做出正确的治疗方案。

 

　　1、肾B超可需要个受过训练有经验的医生，以显示很多畸形，输尿管膨出，重复肾，重复输尿管等。。没有任何放射。

 

　　2、磁共振(MRU)越来越普遍，可以通过三维成像显示出十分清晰的解剖。加上对照剂(Gadolinium)，还可以算出肾排泄功能。这检查的优点是没有放射。缺点是需要孩子静止的躺20分钟。很多情况下需要镇定或轻微全麻。

 

　　3、核素扫描(MAG3)不单指可以进一步确定重复肾，还可以详细确定每个肾的功能。这在决定是否应切除功能差的上半肾时非常重要。放射其实低于一张X-光。

 

　　4、CT扫描+对照剂。检查过程很快，但有放射较大。静脉肾盂造影(intravenouspyelogram)和排泄性膀胱尿道造影(voidingcystouretherogram)都可以显示出充盈缺损。

 

　　我个人认为，除了B超，起码要加上磁共振或核素扫描其中的一项，才能确定肾功能。

 

　　治疗方法

 

　　产前发现了输尿管膨出的宝宝出生后，应马上开始吃预防性抗生素，以减低尿路感染。排尿有困难应立即插管导尿。

 

　　在小儿泌尿外科医生中，仍存在上入路和下入路治疗方法的争论(JPediatrUrol.2015Feb;11(1):29.e1-6.)。因为这个较少见的畸形，比较难做治疗效果的前瞻性的双盲比较研究。上入路是主张一次性切除上半肾以及其输尿管(heminephroureterectomy)，或做输尿管--输尿管端侧吻合(trans-uretero-ureterotomy)，手术较大。下入路是主张先切开输尿管膨出，之后再处理可能发生的膀胱输尿管返流。

 

　　这里我阐述一下我个人从下而上，个性化(individualized)的做法。输尿管膨出最严重的问题是泌尿系统阻塞。通过无创的膀胱镜，用冷刀，激光，电切等切开输尿管膨出，可以立即使排尿通畅，大大减少感染的机率(这输尿管膨出术传统上是开放膀胱手术)。术后孩子可以术后马上出院。这膀胱镜手术有时不容易做，我在香港威尔斯亲王医院工作时，见到主任杨重光教授用气膀胱微创的方法切除输尿管膨出，视野清楚，非常安全(未发表)。约一半的孩子术后会有一些膀胱输尿管返流。

 

　　这返流很多会自愈。这种做法在澳洲和香港都较流行。那些仍有感染的孩子可以按每个孩子的情况，可能等孩子大一些后，有选择的做进一步治疗。如果相关的上半肾仍有一些功能，则可以考虑输尿管再植(doublebarrel)。如果没有什么功能了，则可以考虑半肾切除(heminephroureterectomy).一个西班牙的小儿泌尿团队，最近在国际"泌尿外科"杂志上总结了他们的经验(Urology.2015Dec7.)和我的看法一样。