焦点问题——EVAR术后瘤腔内的压力变化

　　腹主动脉瘤微创腔内治疗技术（EVAR）的出现，使许多患者受益。由于大多数患者不需要全麻，对医生解剖知识和外科技巧以及应急能力的需求也不多，因此降低了技术门槛，得以迅速普及推广。目前已经成为腹主动脉瘤的首选治疗方法。

　　但和传统开刀手术相比，没有剖开动脉瘤，没有结扎腰动脉和肠系膜下动脉以及骶正中动脉，而且两端和自体血管之间是靠支架支撑贴附在血管内，而不像外科手术中是用线缝合的。因此其有独特的并发症——内漏。由于内漏的存在，导致术后瘤体不缩小甚至还继续增大的比例比较高。有文献报告，EVAR术后随访2年，发生瘤体皱缩的只占19%，其他大部分瘤体不缩小，甚至有一些会继续增大，甚至破裂。有些情况下，影像学检查看不到明显的内漏，但患者的腹主动脉瘤却在持续增大，于是在4型内漏的基础上，有人提出了第V型内漏——内张力的概念。

　　其实，一直以来就有很多专家试图证明EVAR术后，残余的腹主动脉瘤腔内是否压力衰减了，是否有血栓形成？

　　Wisselink等2000年就曾经对一例腔内治疗后II型内漏患者直接穿刺瘤腔测压，发现瘤腔内压力为30mmHg，而即刻的平均全身血压是90-100mmHg。2001年Baum等报告他们试图对腹主动脉腔内治疗患者进行瘤腔内测压，途径包括经肠系膜上动脉或经腰直接穿刺瘤腔进行测压，其中5例是经腰直接穿刺内漏的瘤腔。他们发现大部分内漏患者（88%）瘤腔内压力接近全身的动脉收缩压，不仅有压力，还有脉搏波形，甚至有4例患者在腔内治疗后压力是升高的。有鉴于此，作者建议内漏如果存在超过30天就应当积极处理。

　　2004年Ellozy等就报告了在覆膜支架外加装可以通过体表超声启动的压力传感器（RemonImpressure腹主动脉瘤囊压力传感器，以色列Remon医疗），对EVAR术后瘤囊内的压力进行监测，最后得出结论在大多数动脉瘤完全隔绝的患者中，囊内压力在几个月内会降低。即便在有II型内漏的患者中，瘤囊压力也会明显降低，而瘤囊萎缩的患者压力降低更明显。

　　以色列生产的微型传感器缝在覆膜支架外面，植入体内，在体表超声启动后传送瘤体内的压力

　　美国佐治亚生产的EndoSuresensor及其体外机

　　现在看来，所谓内张力导致许多瘤囊持续不消失，甚至增长的病例，可能是我们的检测手段还不完善，漏就在那里，而我们却只看到瘤囊，没看到血流和囊内压。上述的一些测压手段中，经SMA绕很远的路，用微导管测量，数据本身可能不准确，直接穿刺瘤腔，冒一定的风险，需要在CT引导下进行，而留置体内的微型永久测压装置因种种原因未能在临床推广。所以，还需要临床医生不放过任何可疑的细节，用临床思维，透过现象去看本质。

　　尽管新近有一些文献报告认为II型内漏后果相对良性，但最近一些年来，随着这一技术的普及开展，这样的患者数量在增多，而且由于这一并发症的存在，患者随访压力很大，需要定期做增强CT，而这可能增加射线损害，EVAR-1研究报告了后期增加肿瘤发生的危险。而所有这些都来自于EVAR手术不同于开刀人工血管置换，未处理动脉分支的特点。