腹部爆炸冲击伤临床诊疗规范

　　爆炸冲击伤是由于爆炸形成的冲击波作用于人体后因释放能量而产生的各种损伤，是原发性爆炸伤的一种。

 

　　爆炸冲击伤作用于人体具有以下伤情特点：

 

　　1、外轻内重：由于冲击波超压和负压的自身特性，伤情往往比从体表肉眼所察觉的严重，其内爆效应、碎裂效应、血流动力学改变、惯性效应、压力差效应和生物力学对腹部空腔、实质脏器以及同一脏器密度不一致的部位及血管均能造成巨大伤害;

 

　　2、多处受伤、伤惰复杂：冲击伤患者不仅受到超压的致伤作用，同时还受到相应的动压作用，所以可能既有直接伤，又有间接伤，既有外伤，也有内伤，如不进行全面检查和仔细观察，易漏诊、误诊，导致严重后果;

 

　　3、伤情发展迅速：重度以上冲击伤患者，伤后短期内可出现一个相对稳定的代偿期，此时生命体征可维持正常，但不久会因代偿失调和伤情加重而使全身情况急剧恶化，如不及时救治，患者可迅速死亡。空气冲击波所致的腹部损伤以实质性脏器损伤居多，而水下爆炸时冲击波多造成空腔脏器的损伤。战时腹部爆炸冲击伤发生率可达11％-17％。

 

　　诊断

 

　　腹部爆炸冲击伤的病史是一项重要的内容。询问患者可详细了解受伤时候的环境、爆炸物的类别以及爆炸发生时的具体状态，均有助于充分、全面了解伤情。体检，特别是全面、动态的体征观察，有助于判断伤情的发展，及时调整治疗计划。辅助检查的项目则需要根据患者伤情以及血流动力学稳定情况而定，尽量做到不遗漏。

 

　　1、临床表现：

 

　　腹部爆炸冲击伤主要是引起腹腔内出血和腹膜炎。出血以实质脏器破裂，如肝、脾破裂和血管伤为突出;腹膜炎是由空腔脏器破裂，胃肠内容物溢入腹膜腔所致。

 

　　因损伤部位及伤情的不同有以下不同表现：

 

　　(1)腹痛：最常见的症状，开始多在损伤部位，继而弥漫至全腹。胃、上段肠管和胆囊等穿孔时易引起弥漫性剧痛;结肠穿孔时疼痛较轻且较局限，但易引起感染性休克。

 

　　(2)恶心呕吐：近半数腹部爆炸冲击伤患者伤后有短暂或持续不等的恶心呕吐症状。

 

　　(3)休克：因腹腔内大量出血或严重的弥漫性腹膜炎可产生休克。

 

　　(4)腹膜刺激征：内脏破裂的患者可出现压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征。

 

　　(5)其他：肾脏和膀胱损伤时可发生血尿。肠黏膜损伤或肠穿孔时可出现暗紫色或黑色血便;肛门有鲜血流出表明结肠或直肠损伤。胃、肠穿孔时可出现膈下积气、气腹和肝浊音界消失，同时可有肠鸣音消失、发热、脉频。盆腔脏器损伤时可刺激直肠而有频繁便意。水下爆炸所致的腹部爆炸冲击伤患者，有不少并发暂时性下肢轻瘫，可能因脊髓内小血管损伤所致。值得注意的是，如果在后送过程中使用过止痛药物，则症状和体征可能表现不明显。

 

　　另外还需注意多处创伤，时常因其他部位损伤的症状明显掩盖了腹部伤的症状，如因颅脑损伤昏迷的患者，则不能提供腹部的自觉症状;胸腹部联合伤可因胸部伤口和呼吸困难症状，而将注意力集中于胸部而忽视腹部的检查;四肢长骨损伤骨折也常掩盖腹部伤。

 

　　2、辅助检查：

 

　　(1)X线片、CT检查：腹部X线片检查可确定有无消化道穿孔，但应用相对有限;怀疑有肾脏及输尿管损伤时，可采用静脉肾盂造影。目前认为，多排螺旋CT检查对多数腹部损伤方面诊断的准确率高于腹部X线片，其在腹部爆炸冲击伤诊断方面的应用也日益受到重视。

 

　　(2)诊断性腹腔穿刺术：怀疑有闭合性腹腔脏器损伤时可做此项检查，如抽出血性液体即为阳性。此法简便迅捷，对闭合性创伤而言，其阳性率可达83.0％-97.7％。

 

　　(3)诊断性腹腔灌洗术：当腹腔内积血或渗液较少时，腹腔穿刺常为阴性，此时可采用灌洗术。若灌洗液呈淡红色或镜下红细胞计数>0.1×1012/L，或白细胞计数>0.5×109/L，或灌洗液中有细菌、胆汁、蔬菜纤维或粪渣，则为阳性。此法准确率可达97％。

 

　　(4)超声检查：本法简便、迅速、非侵入性，可在床边进行，亦可反复动态观察，对肝、脾、肾、胰等实质性器官损伤和腹膜后血肿、腹内液体的存在均有较大诊断价值。

 

　　(5)腹腔镜检查：腹腔镜检查既是一项检查技术，同时也可以做一些治疗性的手术，但应用相对有限。由于缺少触觉，在充分探查腹腔脏器方面存在不足。

 

　　(6)导尿检查：如导出的尿液澄清无血，表明膀胱无损伤;如有大量血尿，提示膀胱、输尿管或肾脏有损伤;如无尿导出或仅有少量血尿，可从导尿管内注入50～100ml无菌等渗液，数分钟后再吸出，如吸出量明显少于注入量或带有血液，则证明有膀胱破裂。

 

　　(7)实验室检查：血常规、肝、肾功能、动脉血气分析、尿液、胃液的检查对患者局部和全身功能判断具有重要意义。

 

　　治疗

 

　　1、治疗原则

 

　　首先应处理对生命威胁最大的损伤，如保持呼吸道通畅、控制明显出血等。不是所有的腹部爆炸冲击伤患者均需要手术治疗，对于采取非手术治疗的患者，应继续观察1～2周，注意消化道迟发性穿孔的危险。

 

　　对尚未确诊或处于观察期而不能确定是否手术的患者，需要禁食、水，同时不能给予镇痛治疗。而对于已经确诊需要等待手术的患者，为缓解患者的疼痛，可以给予镇痛。手术时机的选择需根据患者的伤情(特别是合并其他脏器损伤)决定分期手术还是同期手术。腹部探查宜取经腹直肌切口或正中切口，需充分探查，避免漏诊。特别是对于一些胃肠道肌层血肿、系膜缘的穿孔，需反复、仔细检查。对于弹道伤，不能只满足于找到某一处伤口。手术宜迅速、安全、准确、不遗漏内脏伤，术后需充分引流。

 

　　2、治疗流程

 

　　(1)迅速做全身检查，以判断有无腹腔内脏器伤和其他部位合并伤，如出现呼吸循环功能障碍，应有限进行初期复苏，必要时行气管内插管、紧急气管切开或胸腔闭式引流，以解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅，行正压通气时需防止空气栓塞，然后再做腹部伤情处理，必要时需同时手术。

 

　　(2)禁食、水，安置胃管，持续胃肠减压，并观察有无出血。

 

　　(3)安置导尿管并记录尿量。

 

　　(4)补充血容量：对疑有内脏损伤患者，应迅速抽血做血型交叉试验配血，对于出血较多、休克严重患者，应建立2个甚至3-4个输液通道同时输液。伤情危重者，应边抗休克，边行剖腹探查术。

 

　　(5)早期应用广谱抗生素和甲硝唑抗感染，对于未用过破伤风类毒素的应注射破伤风抗毒血清。

 

　　(6)处理腹壁伤时应做好剖腹探查手术的准备。

 

　　(7)剖腹探查：对于严重的腹部损伤，注重早期实施抢救手术，特别是失血性休克的抢救。对于病情特别严重患者，应争分夺秒，赢取时间挽救生命。及早剖腹探查是危重创伤救治的重点和难点，不可片面强调纠正低血压而延误抢救时机，导致患者死亡。手术力求简单、短时、有效，以修复、止血、引流、关闭腹腔和损伤控制为目的。

 

　　诊疗流程

 

　　对于生命体征不稳定的腹部爆炸冲击伤患者，应在紧急抢救的同时完成有关辅助检查，明确诊断、判定伤情以及进一步分诊处理，并进行患者的全身状况、冲击伤受伤症状、体征综合记录与评估。

 

　　明确诊断后，按照腹部爆炸冲击伤救治原则进行确切治疗。