胆总管结石免除开腹手术之苦

　　80岁的黄奶奶20年前因为胆结石做了胆囊切除手术，最近2年多前发现有胆管结石数枚，反复进食后中上腹胀满不适，因急性胆管炎发作先后急诊入院2次，报病危1次。医生都建议手术，八旬高龄的黄老太对此忧心忡忡。黄老太来到了复旦大学附属华山医院普外科主任医师殷保兵教授求诊，殷教授术前行MRCP（磁共振胰胆管造影）评估后建议腹腔镜下胆总管探查，告诉她术后第二天就可以下床进食，与传统手术相比对人体影响较小，黄老太下定决心接受腹腔镜下胆总管探查，取出最大2.0cm石头3枚，一期吻合，避免传统手术放置T管的痛苦。老太四天后顺利出院，手术仅在腹部开4个小孔，比起传统的开腹手术少了20多厘米长的刀疤，创面小、痛苦少、术后恢复快、病人耐受性高，这为胆总管结石患者带来的新改变。

 

　　温州的李先生也有类似的经历，近十年胃做了两次手术，最近因胆囊结石合并胆管结石反复发作，胆总管扩张明显内有结石1.5cm两枚，当地医生建议开腹手术行胆囊切除和胆管探查取石，由于两次大手术的经历，李先生非常害怕做开腹大手术，现在腹部切口还有两条长长的刀疤。李先生慕名到华山医院殷教授就诊，殷教授查看腹部切口情况和MRCP后建议行腹腔镜手术，手术分离腹腔粘连后取尽胆管结石后一期吻合，手术第二天患者已经下床活动，第四天出院了，避免了常规手术术后放置T管的痛苦。

 

　　胆道结石是我国的常见病多发病，随着人们生活水平的提高及营养状态的改善，胆石症的发生率有逐年上升的趋势，我国成人胆囊结石发病率接近10％，其中15％左右合并胆管结石，胆管结石且易引发胆管炎、胰腺炎等，需要及时处理。随着内镜及腹腔镜微创技术的快速发展，开腹的胆总管切开取石逐渐被腹腔镜手术和ERCP取代，微创治疗胆总管结石成为主流和趋势。

 

　　以前认为上腹部手术不适宜再行腹腔镜胆道手术，更不用提多次上腹部手术后行腹腔镜胆总管探查。我们华山医院胆道外科团队对每个胆总管结石的患者，胆管扩张明显但ERCP不适合、结石大于1.5cm或者塞满结石的患者，无论以前的手术次数，尽量实施腹腔镜手术，打破多次手术后不能腔镜手术的禁区。

 

　　我们华山医院胆道外科现在治疗原发性或继发胆总管结石提供了标准化临床路径。如果胆总管结石合并胆囊结石，胆管结石小于1.5cm可ERCP联合LC；如果胆管结石太大或者ERCP实施不了，胆管扩张在1.0cm以上，不管既往是否有手术史，我们均可以在腹腔镜下实施胆总管探查，如果结石太大或者嵌顿，可以结合胆道镜下液电碎石，经网篮取出后一期吻合胆总管。若胆管扩张不明显，则考虑留置T管，一月后拔除。

 

　　胆总管探查取石，一期缝合术作为目前国内外一种近期开展的治疗胆囊结石、胆总管结石先进技术之一，集腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜治疗手段的优势，形成了覆盖面广的微创胆道外科技术。虽然三镜联合微创技术治疗胆道结石优势明显，但是胆道结构变异比例高，手术风险仍然很大，术前MRCP充分了解胆道结构和结石的数目和位置对减少手术并发症和结石残留至关重要。三镜技术联合应用仍需临床上的总结，选择有利于病人的最佳治疗时机和治疗途径。临床上任何技术的应用都离不开对胆道疾病的全面认识，掌握全面的肝胆理论及熟练的微创技术，这样才能最大程度减少手术的风险。