实脾散组成主治加减运用医案

【组成】炒厚朴 白术 木瓜 木香 草果仁 大腹子 炮附子 白茯苓 炮干姜各30g 炙甘草15g 生姜5片 大枣1枚

【主治】脾肾阳虚，水气内停之阴水。身半以下肿甚，胸腹胀满，纳差，手足不温，口中不渴，小便短少，大便溏薄，舌苔白腻，脉沉迟或沉细。

【病案】郭某，男，45岁，因间歇性腹水2年，加重3月，于1998年1月16日以“肝硬化腹水”收住。患者既往有乙肝病史10年。入院时精神萎靡，怯寒乏力，咽干渴，频欲冷饮，腹胀不能平卧，但苦气短，尿少，大便4日未行，偶有矢气。查：弥漫性腹臌隆，大量腹水，腹围76厘米，脾脐下2厘米，下肢水肿++。B超示：（1）肝硬化并大量腹水；（2）脾脏重度肿大。入院后经利尿、保肝、补充蛋白等处理，病症未见缓解。作者诊治时已住院16天，自述腹胀甚，纳差，大便4日未行，舌红、苦白腻，脉细滑无力，余症同前。西医诊断：肝硬化中毒性臌肠。中医诊断：脾肾阳虚型气水双臌证。当培土益火，破气利水。遂投实脾散加减。处方：茯苓30g、干姜10g、炒白术30g、桂枝15g、大腹皮15g、炒莱菔子20g、厚朴10g、附片10g、麦冬15g、生地10g、车前子15g、炙甘草4g。3剂。服药后患者每日排气排便约2~3次，期间停用西医利尿及白蛋白治疗。3剂服完后患者自述无腹胀，二便调。查：腹水量少，腹围72厘米，脾肋缘下2厘米，下肢不肿。既已有效，上方随证加减，病未进渐减。

【分析】患者因“腹水”加重而入院，其与“纳差”、“怯寒乏力”并见，可辨为脾阳虚证。“既往有乙肝病史10年”、“间歇性腹水2年”，现出现“精神萎靡”，脉象“无力”，说明患病日久，正气耗损严重。脾阳虚衰，土不制水，化气无力，水湿聚腹，致肠胃失于通降，膀胱气化不行，故可见“尿少”，“大便4日未行”。“腹胀不能平卧”，“腹胀甚”，提示因水湿内停，气滞不行甚著。综前所述，治当温补脾阳，利水行气。鉴于患者之前已经使用过利尿西药，故此时亦可少加利水之品，而这恰好与实脾散重温阳、健脾、行气而轻利水的作用特点比较一致，“遂投实脾散加减”治疗。《本草经疏》云：“大腹皮即槟榔皮也，其气味所主，与槟榔大略相同。第槟榔性烈，破气最捷；腹皮性缓，下气稍迟。”患者以正虚为主，故改槟榔为作用缓和之大腹皮，并去原方中木香、草果，可使行气利水而不伤正，更能符合现病证所需。木瓜酸温，能于土中泻木，使木不乘土，并能祛湿利水，但不知作者为何去之？另加用桂枝助干姜、附子扶阳抑阴，并助膀胱气化而利水；炒莱菔子下气消食助厚朴除腹胀；车前子利水渗湿助茯苓消肿而不伤中，三者共同加强实脾散原有功用。脾土实，气滞散，阴水消，故最后“病未进渐减”。

既然辨证为脾肾阳虚证，为何方中加用麦冬、生地呢？麦冬、生地性寒属阴柔之品，两药若与玄参配伍亦即增液汤，为吴鞠通用治热盛津伤所致燥结便秘之效方，而患者服药后出现每日“排便约2-3次”或许就是明征。从本案叙述来说，“咽干渴”、“频欲冷饮”大概是使用寒凉药之主要依据。若仔细分析，则不难看出个中问题。阳虚不能化津上泛滋润，也可见“咽干渴”。但阳虚之人若欲饮当喜“热饮”，而案中却云“频欲冷饮”，火热内盛才会饮冷自救，此处颇为费解？是否为服用西药所为？此症当存疑。服药3剂后，作者即对原方进行加减，是否减除麦冬、生地？并未明言。