羚角钩藤汤医案分析

【组成】羚角片4.5g 双钩藤 茯神木 滁菊花 生白芍各9g 霜桑叶6g 鲜生地 淡竹茹各15g 川贝母12g 生甘草3g

【主治】热盛动风证。症见高热不退，烦闷燥扰，手足抽搐，发为痉厥，甚则神昏，舌绛而干，或舌焦起刺，脉弦数。

【病案】吴某，男，38岁，1997年10月2日初诊。患者因突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐五六次，以蛛网膜下腔出血（经腰椎穿刺确诊）住院治疗3天，病情略有好转，邀余会诊。刻诊：痛苦面容，头痛剧烈，颈项强直，不时恶心呕吐，烦躁不安，双目紧闭，畏光，渴喜冷饮，脘腹胀满，大便5日未行，小便黄赤，舌质红、苔薄黄，脉弦滑而数。证属风阳暴张，络脉损伤，与阳明腑实互结为患。治以平肝潜阳，熄风镇惊，佐以通腑。予羚角钩藤汤加减：羚羊角粉15g（冲服），钩藤30g，生地15g，草决明30g，霜桑叶15g，菊花15g，生川军12g（后下），枳实12g，三七粉4g（冲服），1剂，水煎服。服药后，大便日行2次，头痛显著减轻。守上方去川军、草决明，加龙胆草10g，石决明40g，栀子10g，丹皮10g，白蒺藜30g，生白芍20g，5剂，水煎服。服5剂后，头痛消失，仍感眩晕，视物不清。前方去龙胆草、栀子、枳实，加珍珠母30g，女贞子20g，旱莲草12g。连服1周，诸症悉除。又继服5剂，痊愈出院。 （摘自《山西中医》）

【分析】该患者以“突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐五六次”为主诉，并经腰椎穿刺确诊为“蛛网膜下腔出血”。在目前的医疗法律环境下，这么危重的病自然以西医疗法为前提，中药为辅助。西医一旦控制后，若不便手术的话，才会以中医治疗为主。从症状来看，患者还见到“痛苦面容，头痛剧烈，颈项强直，烦躁不安，渴喜冷饮，舌质红、苔薄黄，脉弦滑而数”等，热极生风之象；并有“不时恶心呕吐，双目紧闭，畏光”等症状，此为肝阳上扰，引动胃气，以致胃失和降。患者还伴有“脘腹胀满，大便5日未行，小便黄赤”等阳明腑实证。故其病机较复杂，不仅有肝阳上亢，热极生风证，还伴有阳明腑实证、胃失和降等。

治疗以清热凉肝，平肝潜阳，息风止痉之羚角钩藤汤治本为主，同时加用清热泻下之品。处方去羚角钩藤汤中生白芍、淡竹茹，前者防其滋腻碍胃，后者因痰湿并不明显，且恐其伤阴，还去了川贝母、茯苓等化痰祛湿之品。同时加用三七以止血化瘀（已出之血未排出体外）；加大黄、草决明既可润肠通便，草决明还有平肝潜阳之功；枳实以除腹胀。用药1剂后，大便即通。第2天停用大黄，草决明改石决明，同时加用“龙胆草，栀子，丹皮，白蒺藜，生白芍”等清肝凉血，即由泻下改为加强平肝、柔肝，以治本。药证相合，“服5剂后，头痛消失，仍感眩晕，视物不清”，此明患者眩晕，视物不清为既有肝阳上亢，也有肝肾阴虚，清窍失养所致，至此当兼顾补益肝肾。处方以“去龙胆草、栀子、枳实，加珍珠母，女贞子，旱莲草”等扶正祛邪兼顾，并最终治愈。