补阳还五汤医案分析

【组成】黄芪120g 赤芍5g 当归尾 川芎 桃仁 红花 地龙各3g

【主治】中风之气虚血瘀证。症见半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，小便频数或遗尿不禁，舌黯淡，苔白，脉缓。

【病案】陈某，男，78岁。患中风后遗症口歪舌强，双下肢活动不利1年余。曾用维脑路通等药物治疗未效。刻诊：口角向左歪斜，流口涎，舌强，语言謇涩，双下肢震颤而乏力，举动艰难，步履蹒跚，神智虽清但反应迟钝，思维不灵，近事喜忘，心悸。舌苔薄黄而腻，舌体胖大，向左斜，脉弦硬。血压150/90mmHg。头颅CT示：脑萎缩，腔隙性脑梗死。辨证为痰瘀阻络，机窍不灵。治以益气活血，化痰通络。方用补阳还五汤合导痰汤加减：当归10g，川芎10g，生黄芪30g，桃仁10g，赤芍12g，红花8g，炙甘草6g，炙地龙15g，竹茹10g，枳实10g，瓜蒌皮15g，天竺黄6g，制南星6g，制半夏8g。竹沥水20ml×3支（每日3次），8剂。嘱注意情志调畅，饮食宜清淡，忌油腻肥厚。

二诊：服方后口斜较正，双下肢震颤好转，活动较自如而有力。原方加丹参、北沙参各15g，20剂。

三诊：口角歪斜已正，言语流利，肢废复用，步履几如常人。遂停药调养。半年后随访：言语行动如常人，面色红润，精神如常。因经济条件所限，未再作头颅CT复查。（摘自《新编方剂学》）

【分析】该患者虽没有典型的偏瘫，但根据患者症状“口角向左歪斜，流口涎，舌强，语言謇涩”，以及“头颅CT示：脑萎缩，腔隙性脑梗死”可以确诊为中风后遗症。对于中风后遗症的辨证，临床多为气虚血瘀证，本例患者亦有“双下肢震颤而乏力，举动艰难，步履蹒跚"，以及“脉弦硬”等症状，颇类气虚血瘀证，唯脉象颇可疑，弦脉本硬，脉弦可由风动导致。“舌体胖大，舌苔薄黄而腻”，此为阳虚水湿不化之象。作者选补阳还五汤以益气活血通络外，还合导痰汤加瓜蒌皮、天竺黄、竹沥水，是怀疑苔黄腻由痰热所致。药证较相合，8剂后症状有所改善，原方加丹参以增强活血作用，加北沙参以滋阴（可能为防化痰药燥烈太过而伤阴）。从全方用药看，舌象应无改善，恐需后续调理。

这里需要指出的是黄芪用法，一是关于其使用剂量，原方中黄芪的剂量虽有120g之多，但在临床实际运用时，一般开始仅用30~60g，如果患者疗效不佳，且没有出现腹胀等副作用后，可酌情增加，极少数人可以直至120g。本例因疗效较好，效不更方，直至痊愈。二是关于黄芪的选择，在治疗中风后遗症时，黄芪一般选炙黄芪，因其炙用升阳补阳作用更强。这是因为中风后遗症的病机，王清任认为是阳气不足，如全身阳气为十分，则半身不遂之中风后遗症是欠五分之阳气，而补阳还五汤就是补其不足之五分阳气，故本方称补阳还五汤。

另外谈一点关于中风后遗症的治疗，一方面由于该病往往病程较长，需要长期坚持服药；另一方面，为了提高疗效，除了药物治疗以外，还应当进行患肢功能锻练，这一点非常重要，同时还可配合针灸、推拿等以加快患肢的功能恢复。